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PSICOTERAPIAS BREVES |
| TERAPIA RACIONAL EMOTIVA |
MARÍA ELENA ROSARIO VENADO DURÁN ABRIL DEL 2011 |
CONTENIDO
1. PSICOTERAPIA BREVE
1.1. Definición
1.2. Antecedentes
2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA
2.1. Teoría ABC de la TRE
2.2. Técnicas emotivas de la TRE
2.3. Métodos conductuales de TRE y terapia
2.4. Métodos cognoscitivos adicionales de TRE
3. ANEXOS
INTRODUCCIÓN
Paradójicamente, hoy en día, cuando el ser humano se ocupa en mejorar la tecnología y sus capacidades para ser más competitivo y “vivir mejor”; los índices de violencia, desintegración familiar, suicidio y demás problemas psicológicos van en aumento.
Para contrarrestar los efectos de los cambios políticos, económicos y sociales se hace cada vez más necesaria la búsqueda de un tratamiento psicoterapéutico. Sin embargo muchas veces el factor tiempo y la falta de recursos económicos son una limitante para quienes buscan mejorar e incluso alcanzar un estado de salud.
Ante esta situación las Psicoterapias breves son de gran utilidad ya que “se limitan a unas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utilizan técnicas específicas para la consecución de una meta terapéutica específica”. (Bellak & Small, 1980, pág. 19)
Conocer los distintos modelos de terapias breves y su aplicación, son por lo tanto, indispensables en el ejercicio profesional de todo psicólogo.
Si este conocimiento se proporciona a través de un Manual de intervención, la aplicación del procedimiento terapeutico será más rapido y eficaz, pues nos señala paso a paso las acciones a seguir.
De ahí la elaboración del presente Manual en donde inicialmente se resalta la diferencia entre técnica terapéutica y proceso psicoterapéutico para definir el concepto de psicoterapia breve.
Posteriormente se hace una breve reseña histórica de los origenes de la psicoterapia breve, sus principales teoricos y modelos de intervención.
Finalmente se plantea un modelo de intervención según la Terapia Racional Emotiva, anotando sus orígenes, escencia, métodos de intervención y los paso a seguir como terapia breve.
1. PSICOTERAPIA BREVE
La psicoterapia es una herramienta útil y un recurso innegable en el campo de la salud mental, no solo como una cura a las patologías mentales, sino para promover el desarrollo, afrontar las crisis vitales, favorecer los cambios inherentes al crecimiento mental y afirmar la salud.
1.1. Definición
Según el diccionario, se define como psicoterapia a “cualquier proceso de reeducación que tiene por objeto ayudar a una persona con problemas, recurriendo fundamentalmente a las intervenciones psicológicas, en contraste con los tratamientos orgánicos, como la administración de drogas”. (Psicoativa)
Para Bellak 1980, “La psicoterapia es una interacción verbal o de alguna manera simbólica de un terapeuta con un paciente, guiada por una serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio beneficioso en el paciente…es básicamente un proceso muy simple que comprende desconocimiento, aprendizaje y reaprendizaje”
Para el mismo autor la Psicoterapia breve “se limita a unas pocas sesiones de tratamiento en las cuales se utilizan técnicas específicas para la consecución de una meta terapéutica específica. (Bellak & Small, 1980:19)
Según Serrano (2000), es importante resaltar la diferencia entre técnica terapéutica y proceso psicoterapéutico: Cuando un profesional de la salud utiliza un medio externo al paciente (fármaco, acupuntura, masaje, mensajes sugestivos, refuerzo y dinámicas de aprendizaje...) de forma unilateral y el paciente adopta una posición pasiva, se está utilizando una técnica terapéutica de índole psíquica, somática, energética o psicosomática.
En cambio, cuando se utiliza la relación que se crea entre el profesional de la salud y el o la paciente (espacio terapéutico o relación terapéutica) como medio fundamental a través del cual se facilita al paciente que asuma una postura activa frente a su enfermedad y su sufrimiento, comprendiendo la lógica causal que subyace a la misma en su proceso de cambio, se está llevando a cabo un proceso psicoterapéutico, es decir, una psicoterapia. En este sentido, es Freud en particular y el movimiento psicoanalítico, en general, quienes han diseñado las claves de su actuación.
Desde esta óptica, también habría que diferenciar lo que es la psicoterapia psicodinámica, la psicoterapia psicoanalítica, la psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, la psicoterapia breve, la psicoterapia profunda y el psicoanálisis, pues los objetivos a alcanzar y los encuadres terapéuticos (tiempo, tipo de contrato, forma relacional...) son diversos.
1.2. Antecedentes
Según Boer (2002) la psicoterapia como procedimiento científico destinado a aliviar el sufrimiento humano por medio de recursos psicológicos, se instaura a partir de unos cien años a la fecha, “pese a que Hipócrates y Demócrito son los primeros en vincular los pensamientos con el cerebro, hasta el Renacimiento con antecesores como Vives, Parcelso y Agripa, no es sino hasta fines del Siglo XVIII con Pinel y luego con su discípulo Esquirol, que se comienza a perfilar un tratamiento “moral” que con el tiempo habrá que alcanzar su estatus de Psicoterapéutico”.
En esta reseña no podemos dejar de citar las aportaciones de Sigmund Freud, ya que la psicoterapia breve tiene sus raíces en la teoría psicoanalítica de dicho autor, cuyos conceptos básicos se encuentran en los siguientes modelos de las estructuras psíquicas:
1. Modelo topográfico, que concibe a la mente humana como una estructura que funciona en tres niveles:
a. El inconsciente
b. El preconsciente
c. El consciente
2. Modelo dinámico, que es el resultado de las fuerzas en conflicto
3. Modelo económico, se ocupa de la distribución, transformación y gasto de energía (libido) que regula la conducta y la vida psíquica.
4. Modelo genético, concibe la formación de la personalidad a través de cinco fases del desarrollo psicosexual
a. Fase oral
b. Fase anal
c. Fase fálica o Edípica
d. Fase genital
5. Modelo estructural, en este modelo el aparato psíquico se desarrolla a partir de la maduración e interacción social del ello, super ello y el yo
En una reseña histórica sobre la psicoterapia breve Serrano (2000) comenta un texto de 1918 en donde S. Freud señala que el psicoanálisis limita su acción a las clases pudientes de la sociedad, aboga porque el Estado asuma el tratamiento gratis y para que sea posible exhorta a modificar la técnica: "en la aplicación popular de nuestros métodos, habremos de mezclar quizá, el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia"
En ese mismo texto, Freud reconoce que el futuro del psicoanálisis, desde esta óptica, puede seguir las indicaciones del "método activo" de S. Ferenczi.
Durante esos años se abre la policlínica psicoanalítica de Viena en donde, W. Reich, junto con otros colegas, pretenden desarrollan una tarea fundamental, haciendo masivamente asequible los beneficios del psicoanálisis lo cual debió influir a la coyuntura particular y los objetivos clínicos (más limitados) en la forma de abordaje y encuadre terapéutico que emplearon.
En el caso de Wilhelm Reich, la influencia de esta actividad se manifiesta, no sólo en lo que a conceptos psico-sexuales se refiere, sino también en el desarrollo de sus aportaciones clínicas que se reflejan en sus primeros escritos psicoanalíticos que le permitieron mejorar la técnica del análisis de las resistencias que le encaminó al posteriormente reconocido "análisis del carácter" favoreciendo el insight y por tanto, la reducción del análisis.
Asimismo la visión sociopolítica de Reich llevaba inmerso el mensaje desarrollar medidas públicas de prevención de la neurosis y también a usar herramientas técnicas que permitieran la evitación o reducción del sufrimiento masivamente.
Freud en el año 1937 –tal vez influido por Ferenczi, Rank y la experiencia de la policlínica– señala la necesidad de abreviar el análisis, aunque también es cierto que un año después, en una de sus obras clave, escribe que el psicoanálisis debe ser prolongado y que los intentos por abreviarlo constituirían la desnaturalización de sus principios fundamentales.
Algunos psicoanalistas continuaron investigando y trabajando con tratamientos breves. En 1946 Alexander y French, –intenta mantener los esquemas teóricos psicoanalíticos clásicos y retoma, entre otras (aunque sin reconocerlo en su obra) algunas aportaciones de Reich (principio de identidad psicosomática y la importancia de la expresión emocional de las experiencias traumáticas en el espacio terapéutico) – publican su obra "Psychoanalytic Therapy"" donde se refleja la experiencia de varios años de práctica de terapia breve en el instituto de Chicago.
En Estados Unidos junto con Lindemann, Kardiner y Wolberg, destaca la labor de Bellak y Small, que en la década de los 50 investigan aspectos básicos en terapia breve como son: el "foco", la forma de interpretación para favorecer el "insight" y el encuadre específico para esta forma de trabajo clínico y para el abordaje de las crisis.
Es en la Tavistock Clinic de Londres donde en l950 se ponen los cimientos sólidos para la práctica clínica de la psicoterapia breve, a través de las investigaciones y seguimientos clínicos realizados por M. Balint y D. H. Malan. La inclusión del diagnóstico y selección de pacientes, la identificación del "focus terapéutico" y la interacción emotiva que se produce en la relación terapéutica son algunas de sus aportaciones fundamentales. E. Gillieron profundizó en esta línea, en el Policlínico Universitario de Lausana (Suiza).
James Mann por su parte hace las siguientes aportaciones a las terapias breves:
· La importancia del significado del tiempo en la vida humana, en un sentido categórico y existencial.
· La interrelación entre el sentido del tiempo como infinito y la realidad adulta del tiempo categórico determinan las expectativas inconscientes del paciente en psicoterapia.
· No identifica el tiempo como el punto central en una estructura.
En Argentina, destaca la obra de Kesselman y de Braier, más actual es la obra de Sifneos, y la de Davanloo, que organiza en 1975 el I Simposium Internacional de Psicoterapia Breve en Montreal. Sin poder olvidar las importantes aportaciones que desde una óptica sistémica-relacional, realiza la escuela de Palo Alto a través de la obra de Bateson, Weakland y Watzlawick.
“En cuanto a Sifneos su versión de la psicoterapia dinámica (Short Term Anxiety –Provoking Psichotherapy o STAPP) es aplicable a trastornos con un foco conflictivo central (bien de carácter edípico, de pérdida o de duelo) que es origen de los más variados síntomas y desajustes, siendo su duración de 15 sesiones, para personas que son portadoras de un yo frágil o débil que refiere abundante crisis de descompensación a lo largo de la vida.
Malan describe su técnica (Brief Dynamic Psichotherapy o BDP) de unas 20 sesiones en total como una tarea que persigue la comprensión y el insight de un foco central (edípico, de fracaso o de duelo), así como un cambio en las correspondientes defensas neuróticas, para lograr la mejor conducta adaptativa del sujeto afectado por ciertos trastornos psicopatológicos.
Malan propone una técnica la cual consiste en la interpretación lógica y progresiva de los dos triángulos (triangulo de conflicto y el de personas); el triangulo de conflicto consiste en pasar de la defensa la angustia y por último al sentimiento oculto, y este se enlaza con el segundo triangulo (de personas), por el hecho de que el sentimiento oculto se dirige a una a mas categorías (otros, transferencia y progenitores) de este segundo triangulo.
La “Ley de Malan” dice: “Si el terapeuta se adelanta mucho a la capacidad afectiva del paciente, es posible que él responda en el momento, pero volverá a la sesión siguiente en un estado de resistencia que será muy difícil, sino imposible vencer”.
Davanloo, incluye el trabajo simultaneo de múltiples focos (Broad- Focus Short- Term Dynamic Psichotherapy o BFSTDP) aceptando a los pacientes con muy variadas y graves sintomatologias (fobias depresiones crónicas, neurosis obsesivas, diversas caracteripatías, enfermedades psicosomáticas, etc.) habiendo realizado interesantes aportaciones técnicas para ello.” (Amaris, G. 2006)
Davanloo, utiliza el análisis de las resistencias con el intento de "desbloquear el inconsciente”, facilitando la emergencia de las pulsiones destructivas a través de la elaboración de la transferencia negativa, continuando, en este sentido los pasos de Reich.
Para Otto Rank la voluntad es un sinónimo de poder, al nacer se siente la voluntad de ser uno mismo pero posteriormente se quiere ser independiente de los padres y de la autoridad; se respetan reglas sociales, incluso el control del impulso sexual, para llegar a formar un determinado tipo de persona (adaptado, neurótico o artista)
Rank También postula que tenemos un “instinto de vida” (que empuja a lograr la individualidad, la competencia y la independencia) y un “instinto de muerte” (que empuja a ser parte de una comunidad, una familia o de la humanidad). Cada instinto se acompaña de un miedo: “el miedo a la vida” del miedo a la separación, a la soledad y al aislamiento; en tanto que “el miedo a la muerte” es el miedo a perderse dentro del todo, al estancamiento o a no ser nadie.
1.3. Enfoque de la Psicoterápia Breve Intensiva y de urgencia
Además del tiempo de duración de la psicoterapia breve, existen otras caracteristicas que la distinguen como es su enfoque que para Bellak es el siguiente:
1. La PBIU se enfoca en los rasgos cruciales del trastorno que se presenta, tratando de comprender al paciente de la manera más completa posible, desde todos los puntos de mayor ventaja
2. Intenta establecer un punto central para comprender en forma precisa por qué el paciente acude a consulta en el día en especial en que lo hizo.
3. Se intenta salvar la discontinuidad entre infancia y adultez, entre pensamiento de vigilia y sueño, entre lo que es consciente e inconsciente.
4. Los síntomas son intentos de solucionar problemas, de enfrentar la ansiedad, conflicto, déficit.
5. Se enfoca en loq ue ha aprendido de manera deficiente y lo que necesita desaprenderse y reaprenderse del modo más eficaz posible.
6. Se realiza tomando en cuenta todas las defensas y proposiciones psicológicas del Yo.
7. Se enfoca y selecciona los síntomas principales y más perturbadores y su causa, dentro de un m arco de referencia más amplio, y después ptrovee la conceptuación más certeramente orientada.
8. La escencia de la PBIU no consiste en sei sesiones, cuatro u ocho, sino en la aproximación enfocada y sistemática.
9. Los beneficios de la PBIU se pueden extender más alla del centro de atención inmediata de la terapia.
10. Selecciona al problema para el tratamiento, no al paciente. (Bellak, 1993, pág. 4)
2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA
La Terapia Racional Emotiva parte de la cognición,“ término que se refiere a la función que permite al organismo reunir información relativa a su amabiente, almacenarla, analizarla, valorarla ,transformarla, para depués utilizarla y actuar en el mundo cirundante. La cognición permite adaptar el comportamiento del organismo a las exigencias del ambiente o modificar el ambiente en funcion de sus propias necesidades”. (Galimberti, 2007, pág. 194)
2.1. Orígenes de la terapia cognitiva
Según Juan José Ruíz (1999) “Los orígenes más remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofía estoica (350 a. C al 180 d. C) y de las religiones orientales budista y taoísta.
La filosofía estoica fundada por el griego Zenón consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, a través del ejercicio de la virtud. Esta última era el bien supremo, pues su práctica llevaba a la felicidad. Para alcanzar esta meta debían gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a través del autodominio. Estas consideraciones fueron defendidas por otros filósofos estoicos griegos (Zenón de Citio, Crisipo y Epicteto) y romanos (marco Aurelio, Séneca y Cicerón). También la religión fundada por Buda (556 a. C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de las pasiones. Para alcanzar el estado de insensibilidad e indeterminación total (nirvana) había que manejar los falsos juicios del sujeto, construidos en su pensamiento y actitudes.
La tradición cognitiva es continuada en el siglo XX por dos importantes psicólogos clínicos: Adler y Kelly.
Alfred Adler crea un método de terapia cognitiva estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual cognitiva) basado en la concepción de los trastornos psicológicos como problema derivado de la forma en que las personas buscan sus metas o propósitos en la vida, generalmente inconscientes y estructuradas mentalmente mediante guiones, esquemas o estilos de vida personales.
Cuando en los años 50 y 60 las teorías predominantes en el terreno de la personalidad y la psicoterapia eran las teorías psicoanalíticas, del aprendizaje y de los rasgos de personalidad, G. Kelly, prácticamente en una posición marginal de la psicología generó una teoría cognitiva del funcionamiento personal. Su tesis central es que las personas miran al mundo y a ellos mismos, a través de pautas o categorías cognitivas, los llamados "constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan la forma personal de interpretar y construir la experiencia del sujeto. La terapia consistiría en una revisión de los constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y ayudarle a formular nuevos constructos más funcionales.
A partir de los años 60 en el campo de la modificación de conducta tanto en su vertiente teórica tradicional (psicología del aprendizaje) como en su vertiente práctica clínica (terapia de conducta) van apareciendo de modo progresivo una serie de objeciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional. Estas objeciones se concentran en la insuficiencia de los modelos del aprendizaje puramente conductistas para explicar la conducta humana, así como la insuficiencia de los métodos de condicionamiento para modificar fenómenos complejos disfuncionales como el pensamiento, las actitudes y el lenguaje de los pacientes.
El resultado de las anteriores limitaciones en el campo de la modificación de conducta es la inclusión de las teorías y procederes de las terapias cognitivas, dando lugar a la llamada terapia cognitiva-conductual.
Arnold Lazarus crea una terapia cognitiva-conductual llamada "terapia multimodal" en la década de los 80. Este autor a pesar de su vinculación inicial a la terapia de conducta, no se consideró en ningún momento un conductista radical y pronto advirtió las propias limitaciones de la terapia o modificación de conducta más tradicional. Fundamentalmente, ya en su obra "Mas allá de la terapia de conducta" plantea la necesidad de adaptar la terapia a las características personales del individuo en cuestión, el análisis de la demanda de tratamiento (sobre la base de las expectativas, necesidades del paciente, actitudes personales y aspectos socioculturales) y el empleo de técnicas cognitivas en la evaluación y tratamiento de casos. Las modificaciones que hace a la terapia de conducta darían lugar a la llamada terapia multimodal.
La terapia multimodal es una terapia ecléctica técnicamente hablando, y una terapia cognitiva-conductual teóricamente. El procedimiento multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a cada caso en particular analizando las características de cada caso en siete modalidades o dimensiones interrelacionadas en una especie de sistema global de funcionamiento personal, evalúa cada caso en esas siete dimensiones y sus relaciones mutuas. Dependiendo del tipo de relación que se establezca entre ellas y de su secuencia de funcionamiento o activación se buscará una estrategia de tratamiento a la medida.
La evaluación se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial.
Las siete dimensiones iniciales de Lazarus, las resume Slaikeu en las siguientes cinco áreas:
1. Cognitiva: Auto diálogos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos automáticos y creencias irracionales.
Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Sueños, recuerdos e imágenes recurrentes de carácter molesto. Autoimagen física-corporal. Imágenes y fantasías preferidas. Efectos de las cogniciones (creencias, significados, pensamientos e imágenes conscientes e inconscientes) sobre las otras modalidades.
2. Afectos: Emociones sentidas con más frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presentan el sujeto cuando experimenta esas emociones.
3. Somático: Sensaciones placenteras y displacenteras experimentadas. Medicamentos, drogas consumidas. Enfermedades físicas relevantes pasadas y actuales. Dieta, ejercicio y alimentación. Relación con las otras modalidades.
4. Interpersonal: Estilo de relación con otras personas. Problemas relacionales en el ámbito de pareja, familia, trabajo, etc. Habilidades sociales y asertividad. Como afectan y es afectado el paciente por esas relaciones. Papel del síntoma en el sistema familiar o de pareja.
5. Conducta: Actividades y conductas manifiestas. Habilidades o actividades que desearía incrementar. Hábitos o actividades que desearía reducir. Habilidades o carencias conductuales. Gama de actividades agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).
A finales de los años 50 e inicio de los años 60 aparecen las primeras terapias cognitivas actuales (las llamadas terapias cognitivas "semánticas" o "racionalistas" por sus críticos): La Terapia Racional Emotiva (T.R.E) de A. Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.
2.2. Escencia de laTerapia Racional Emotiva (REBT)
Monserrat Calvo (2009) considera la escencia de la Terapia Racional en los siguientes puntos:
A) Freud no, Epícteto sí.”Responsabilízate de tus emociones”
La REBT enseña que cada cual es el principal responsable de sus trastornos y que no es el pasado ni los otros el que determina nuestro malestar presente sino el mantener las mismas creencias irracionales que antaño. Ejemplo: “ÉL me ofende con sus palabras” es inmediatamente sustituido por “YO me ofendo con sus palabras”.
La REBT enseña que cada cual es el principal responsable de sus trastornos y que no es el pasado ni los otros el que determina nuestro malestar presente sino el mantener las mismas creencias irracionales que antaño. Ejemplo: “ÉL me ofende con sus palabras” es inmediatamente sustituido por “YO me ofendo con sus palabras”.
B) exigencias versus preferencias (o conveniencias).
La REBT eminentemente constructivista considera que biológicamente el ser humano tiene una tendencia sana a preferir y tener deseos, pero también una tendencia insana (biológica y universal) a convertir mágicamente un fuerte deseo en una exigencia.
La conversión es mágica porque el concepto deseo es distinto al concepto obligación, imperativo, exigencia.
Dr. Ph. Ellis considera que las exigencias son el mal de la humanidad, dicho de otro modo (y sin constataciones religiosas), la manzana de Adán y Eva.
La REBT eminentemente constructivista considera que biológicamente el ser humano tiene una tendencia sana a preferir y tener deseos, pero también una tendencia insana (biológica y universal) a convertir mágicamente un fuerte deseo en una exigencia.
La conversión es mágica porque el concepto deseo es distinto al concepto obligación, imperativo, exigencia.
Dr. Ph. Ellis considera que las exigencias son el mal de la humanidad, dicho de otro modo (y sin constataciones religiosas), la manzana de Adán y Eva.
C) Valores o actitudes racionales
Si los OBJETIVOS PRINCIPALES DE LAS PERSONAS fuesen: MANTENERSE VIVOS, EVITAR EL DOLOR INNECESARIO y BUSCAR LA REALIZACIÓN PLENA DE SÍ MISMOS, sería preferible intentar adquirir e interiorizar los siguientes valores o actitudes racionales:
1.- AUTO-INTERÉS: Las personas sensatas y emocionalmente sanas tienden a estar primaria y fundamentalmente interesadas en sí mismas, y a poner sus propios intereses ligeramente por delante de los demás. Se sacrifican a sí mismos hasta cierto punto por aquellos que estiman pero no completa o totalmente.
2.- INTERÉS SOCIAL: El interés social normalmente es racional y sugiere una autoayuda, dado que la mayoría de personas eligen vivir y disfrutar en un grupo o comunidad social. Y si no actúan éticamente, ni protegen los derechos de los demás, ni luchan por la supervivencia social... es poco probable que puedan crear el tipo de vida en la que ellos mismos puedan vivir feliz y confortablemente.
3.- AUTO-DIRECCIÓN: Las personas sanas tienden a asumir responsabilidades, principalmente de sus propias vidas, prefiriendo simultáneamente cooperar con los demás. No necesitan o demandan un apoyo o socorro importante de los demás.
4.- ALTA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Los individuos racionales se otorgan a sí mismos y a los demás el derecho a equivocarse. Incluso cuando rechazan abiertamente su conducta y la de los demás, se abstienen de condenarse a sí mismos y a los demás, como personas, por una conducta inaceptable o detestable. Las personas que no están atormentadas por una angustia emocional debilitante, tienden a cambiar las conductas desagradables que puedan, y aceptar las que no pueden, con la sabiduría de saber la diferencia entre ambas.
5.- FLEXIBILIDAD: Los individuos sanos y maduros tienden a ser flexibles en su forma de pensar, abiertos al cambio, tolerantes y pluralistas en su visión de otras personas. No establecen reglas rígidas e inamovibles acerca de ellos mismos y de los demás.
6.- ACEPTAR LA INCERTIDUMBRE: Los hombres y mujeres sanos, tienden a reconocer y aceptar la idea de que, aparentemente vivimos en un mundo de incertidumbre y probabilidades, donde no existen, y probablemente nunca existirán, las certezas absolutas. Se dan cuenta de que a veces es fascinante y excitante, y desde luego no es algo terrible, el vivir en este tipo de mundo incierto y probabilístico. Disfrutan con un cierto grado de orden pero no exigen saber exactamente lo que el futuro traerá o les deparará a ellos mismos.
7.-COMPROMISO EN BÚSQUEDAS CREATIVAS: La mayoría de personas tienden a sentirse más sanas y felices cuando están vitalmente ocupadas en un proyecto ajeno a ellos mismos, y preferiblemente si tienen al menos un tema de interés creativo importante, además de algún compromiso humano principal, al que otorgan tanta importancia que planifican una buena parte de su existencia diaria en función de él.
8.- PENSAMIENTO CIENTÍFICO: Los individuos tranquilos tienden a ser más objetivos, racionales y científicos que los intranquilos. Son capaces de sentir profundamente y actuar de manera concentrada, pero tienden a regular sus emociones y acciones reflexionando sobre ellas y evaluando sus consecuencias, en función de hasta qué punto llevan o no la consecución de metas a corto y largo plazo.
9.- AUTO-ACEPTACIÓN: Las personas sanas normalmente están contentas de estar vivas y se aceptan a sí mismas por el simple hecho de estar vivos y tener la capacidad de divertirse. Rechazan la búsqueda de medir su valor intrínseco en función de sus logros existentes, o de lo que otras personas puedan pensar de ellos. Simplemente eligen aceptarse incondicionalmente a sí mismos, e intentan por todos los medios evitar auto-valoraciones de su totalidad o su forma de ser, intentando disfrutar en lugar de probarse a sí mismo.
10.- ASUMIR RIESGOS: Las personas sanas emocionalmente tienden a asumir una cantidad considerable de riesgo e intentan hacer lo que quieren hacer, e incluso cuando tienen muchas posibilidades de fracasar tienden a ser aventuradas, pero no son temerarias.
11.- HEDONISMO EN EL SENTIDO AMPLIO: Las personas bien ajustadas tienden a buscar tanto los placeres del momento como los del futuro, y no suelen renunciar al beneficio presente por temor al dolor futuro. Son hedonistas, es decir, buscan la felicidad y evitan el dolor, pero como también saben que tendrán que vivir durante bastantes años saben que tienen que pensar tanto en el hoy como en el mañana, y no obsesionarse con la gratificación inmediata.
12.- NO-UTOPISMO: Las personas sanas aceptan el hecho de que las utopías son, con toda probabilidad, algo que no se puede alcanzar y que por lo tanto nunca van a conseguir todo lo que desean ni van a poder evitar todo dolor. Rechazan moverse de manera poco realista en búsqueda del placer, felicidad o perfección total, o de la desaparición total de la ansiedad, depresión, autoderrotas y hostilidad.
13.- AUTO-RESPONSABILIDAD POR EL PROPIO MALESTAR EMOCIONAL: Los individuos sanos tienden a aceptar la responsabilidad de su propia existencia en lugar de descargarse culpando defensivamente a los demás o a las condiciones sociales, por sus pensamientos, sentimientos y conductas auto-derrotistas.
(Reflexión para terapeutas: Si las personas tuviesen que luchar por las metas básicas de la supervivencia, por una ausencia de malestar emocional y del dolor innecesario que lo acompaña, y por una realización personal y felicidad máxima, la función de la terapia tendría que ser intentar crear las teorías y las prácticas que mejor favorecieran el entendimiento y en algunos casos la aceptación, por parte de los clientes, de los valores y actitudes señaladas arriba).
Si los OBJETIVOS PRINCIPALES DE LAS PERSONAS fuesen: MANTENERSE VIVOS, EVITAR EL DOLOR INNECESARIO y BUSCAR LA REALIZACIÓN PLENA DE SÍ MISMOS, sería preferible intentar adquirir e interiorizar los siguientes valores o actitudes racionales:
1.- AUTO-INTERÉS: Las personas sensatas y emocionalmente sanas tienden a estar primaria y fundamentalmente interesadas en sí mismas, y a poner sus propios intereses ligeramente por delante de los demás. Se sacrifican a sí mismos hasta cierto punto por aquellos que estiman pero no completa o totalmente.
2.- INTERÉS SOCIAL: El interés social normalmente es racional y sugiere una autoayuda, dado que la mayoría de personas eligen vivir y disfrutar en un grupo o comunidad social. Y si no actúan éticamente, ni protegen los derechos de los demás, ni luchan por la supervivencia social... es poco probable que puedan crear el tipo de vida en la que ellos mismos puedan vivir feliz y confortablemente.
3.- AUTO-DIRECCIÓN: Las personas sanas tienden a asumir responsabilidades, principalmente de sus propias vidas, prefiriendo simultáneamente cooperar con los demás. No necesitan o demandan un apoyo o socorro importante de los demás.
4.- ALTA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Los individuos racionales se otorgan a sí mismos y a los demás el derecho a equivocarse. Incluso cuando rechazan abiertamente su conducta y la de los demás, se abstienen de condenarse a sí mismos y a los demás, como personas, por una conducta inaceptable o detestable. Las personas que no están atormentadas por una angustia emocional debilitante, tienden a cambiar las conductas desagradables que puedan, y aceptar las que no pueden, con la sabiduría de saber la diferencia entre ambas.
5.- FLEXIBILIDAD: Los individuos sanos y maduros tienden a ser flexibles en su forma de pensar, abiertos al cambio, tolerantes y pluralistas en su visión de otras personas. No establecen reglas rígidas e inamovibles acerca de ellos mismos y de los demás.
6.- ACEPTAR LA INCERTIDUMBRE: Los hombres y mujeres sanos, tienden a reconocer y aceptar la idea de que, aparentemente vivimos en un mundo de incertidumbre y probabilidades, donde no existen, y probablemente nunca existirán, las certezas absolutas. Se dan cuenta de que a veces es fascinante y excitante, y desde luego no es algo terrible, el vivir en este tipo de mundo incierto y probabilístico. Disfrutan con un cierto grado de orden pero no exigen saber exactamente lo que el futuro traerá o les deparará a ellos mismos.
7.-COMPROMISO EN BÚSQUEDAS CREATIVAS: La mayoría de personas tienden a sentirse más sanas y felices cuando están vitalmente ocupadas en un proyecto ajeno a ellos mismos, y preferiblemente si tienen al menos un tema de interés creativo importante, además de algún compromiso humano principal, al que otorgan tanta importancia que planifican una buena parte de su existencia diaria en función de él.
8.- PENSAMIENTO CIENTÍFICO: Los individuos tranquilos tienden a ser más objetivos, racionales y científicos que los intranquilos. Son capaces de sentir profundamente y actuar de manera concentrada, pero tienden a regular sus emociones y acciones reflexionando sobre ellas y evaluando sus consecuencias, en función de hasta qué punto llevan o no la consecución de metas a corto y largo plazo.
9.- AUTO-ACEPTACIÓN: Las personas sanas normalmente están contentas de estar vivas y se aceptan a sí mismas por el simple hecho de estar vivos y tener la capacidad de divertirse. Rechazan la búsqueda de medir su valor intrínseco en función de sus logros existentes, o de lo que otras personas puedan pensar de ellos. Simplemente eligen aceptarse incondicionalmente a sí mismos, e intentan por todos los medios evitar auto-valoraciones de su totalidad o su forma de ser, intentando disfrutar en lugar de probarse a sí mismo.
10.- ASUMIR RIESGOS: Las personas sanas emocionalmente tienden a asumir una cantidad considerable de riesgo e intentan hacer lo que quieren hacer, e incluso cuando tienen muchas posibilidades de fracasar tienden a ser aventuradas, pero no son temerarias.
11.- HEDONISMO EN EL SENTIDO AMPLIO: Las personas bien ajustadas tienden a buscar tanto los placeres del momento como los del futuro, y no suelen renunciar al beneficio presente por temor al dolor futuro. Son hedonistas, es decir, buscan la felicidad y evitan el dolor, pero como también saben que tendrán que vivir durante bastantes años saben que tienen que pensar tanto en el hoy como en el mañana, y no obsesionarse con la gratificación inmediata.
12.- NO-UTOPISMO: Las personas sanas aceptan el hecho de que las utopías son, con toda probabilidad, algo que no se puede alcanzar y que por lo tanto nunca van a conseguir todo lo que desean ni van a poder evitar todo dolor. Rechazan moverse de manera poco realista en búsqueda del placer, felicidad o perfección total, o de la desaparición total de la ansiedad, depresión, autoderrotas y hostilidad.
13.- AUTO-RESPONSABILIDAD POR EL PROPIO MALESTAR EMOCIONAL: Los individuos sanos tienden a aceptar la responsabilidad de su propia existencia en lugar de descargarse culpando defensivamente a los demás o a las condiciones sociales, por sus pensamientos, sentimientos y conductas auto-derrotistas.
(Reflexión para terapeutas: Si las personas tuviesen que luchar por las metas básicas de la supervivencia, por una ausencia de malestar emocional y del dolor innecesario que lo acompaña, y por una realización personal y felicidad máxima, la función de la terapia tendría que ser intentar crear las teorías y las prácticas que mejor favorecieran el entendimiento y en algunos casos la aceptación, por parte de los clientes, de los valores y actitudes señaladas arriba).
D) Autoaceptación versus Autoestima.
La REBT considera sumamente peligrosa la autoestima ya que ésta considera la valía del ser humano en función de sus logros y de la aprobación de los demás.
La aceptación incondicional ilimitada de uno mismo (A.A.I.), de los demás (A.I.D.) y de la vida (A.I.V.), la ética que supone tal y como dice Albert Ellis: “Aunque yo o él toque un botón que estallara la humanidad, seguimos siendo seres valiosos porque estamos vivos, somos únicos e irrepetibles”. Todos somos diferentes, nadie es especial. No hay seres humanos superiores o inferiores, hay personas más ignorantes o trastornadas que otras, con conductas más destructivas, pero ¿cómo medir el valor de una vida? ¿con una cinta métrica? ¿somos dioses acaso para juzgar a otras personas o sólo seres humanos para juzgar sus conductas?
En cuanto a tu vida misma aunque Albert Ellis aliente a seguir vivos, incluso en condiciones extremas o con enormes frustraciones, acepta el suicidio o la eutanasia como una elección personal.
La REBT considera sumamente peligrosa la autoestima ya que ésta considera la valía del ser humano en función de sus logros y de la aprobación de los demás.
La aceptación incondicional ilimitada de uno mismo (A.A.I.), de los demás (A.I.D.) y de la vida (A.I.V.), la ética que supone tal y como dice Albert Ellis: “Aunque yo o él toque un botón que estallara la humanidad, seguimos siendo seres valiosos porque estamos vivos, somos únicos e irrepetibles”. Todos somos diferentes, nadie es especial. No hay seres humanos superiores o inferiores, hay personas más ignorantes o trastornadas que otras, con conductas más destructivas, pero ¿cómo medir el valor de una vida? ¿con una cinta métrica? ¿somos dioses acaso para juzgar a otras personas o sólo seres humanos para juzgar sus conductas?
En cuanto a tu vida misma aunque Albert Ellis aliente a seguir vivos, incluso en condiciones extremas o con enormes frustraciones, acepta el suicidio o la eutanasia como una elección personal.
E) Lenguaje
Hemos dicho que el fundador de la REBT bebió más de los filósofos que de los terapeutas, también, tal y como él reconoce, aprendió mucho de Alfred Korzybski, filósofo y fundador de la Semántica General, y un brillante lingüista. De hecho, Korzybski le predeció al afirmar que no hay percepción sin interpretación y que el ser humano parece más capacitado para pensar y concebir, que para percibir.
La obra maestra de Korzybski “Science and Sanity” afirmaba, al igual que la REBT, que la neurosis y la perspectiva anticientífica son muy similares y que la salud mental y la ciencia hacen migas particularmente, del mismo modo la ciencia emplea la lógica excluyendo la magia y las supersticiones.
La meta de la Semántica General es notablemente similar a la REBT, ambas defienden que si las personas pensaran sobre su pensamiento – reflexionarán – y minimizarán su tendencia “natural” a generalizar y categorizar, podrían librarse de sus limitaciones en el pensamiento y de impresiones del lenguaje, alcanzando así una vida más autorrealizada.
Hemos dicho que el fundador de la REBT bebió más de los filósofos que de los terapeutas, también, tal y como él reconoce, aprendió mucho de Alfred Korzybski, filósofo y fundador de la Semántica General, y un brillante lingüista. De hecho, Korzybski le predeció al afirmar que no hay percepción sin interpretación y que el ser humano parece más capacitado para pensar y concebir, que para percibir.
La obra maestra de Korzybski “Science and Sanity” afirmaba, al igual que la REBT, que la neurosis y la perspectiva anticientífica son muy similares y que la salud mental y la ciencia hacen migas particularmente, del mismo modo la ciencia emplea la lógica excluyendo la magia y las supersticiones.
La meta de la Semántica General es notablemente similar a la REBT, ambas defienden que si las personas pensaran sobre su pensamiento – reflexionarán – y minimizarán su tendencia “natural” a generalizar y categorizar, podrían librarse de sus limitaciones en el pensamiento y de impresiones del lenguaje, alcanzando así una vida más autorrealizada.
2.3. La teoría A- B- C del trastorno humano
En 1958 Albert Ellis crea el modelo A-B-C de la terapia racional emotiva.“La TRE sostiene que cuando las personas tienen Consecuencias emocionales (C) después de una Experiencia Activante (A), esta última contribuye, pero no directamente a causar C. Su sistema de creencias o “Belifs” (B) conduce a C en gran parte y más específicamente. Así que se sienten deprimidas en C después de verse rechazadas por alguien en A, el rechazo no las hace deprimidas, sino que sus creencias acerca de éste rechazo conducen directamente a los sentimientos de depresión. (Ellis & Abrahms, 2005, pág. 46)
La mayoría de las personas, según este modelo, mantienen que sus dificultades o sus trastornos de comportamiento (punto "C" de consecuencias, del modelo A-B-C) en su Auto diálogo interno sobre la importancia de ese acontecimiento, en base a sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belief, Creencia en ingles). Así una persona después de haberle dejado su pareja (punto "A") pudría creer lo siguiente: "Mi vida no tiene sentido sin ella", "No podré seguir viviendo sin ella", "Esto no debería haber ocurrido", etc. (su punto "B") llevándole a sentirse emocionalmente trastornada (punto "C"). Siguiendo el modelo A-B-C, lo importante no sería tanto modificar el acontecimiento externo (a menudo no es posible a otros a volver con uno), ni medicar a la persona para no estar alterada en sus consecuencias (se puede hacer, y a veces puede ser lo más adecuado, pero suele ser inefectivo a largo plazo), sino hacerle consciente de sus auto dialogo internos autodestructivos e "irracionales", y que ella misma, mediante la terapia, aprenda a modificarlos hacia maneras más racionales y funcionales de asimilar esa experiencia. Esto no quiere decir que para la T.R.E todos los trastornos psíquicos estén causados por creencias y actitudes inadecuadas o disfuncionales, sino más bien que esas actitudes están implicadas en la mayoría de los trastornos psíquicos, aún en aquellos donde se supone una fuerte base biológica.
2.4. Métodos de intervención
Cualquier método de intervención de las terapias cognitivas, conductuales, constructivistas y experienciales puede ser usado por la TRE, dada su vocación multimodal. Los procedimientos reseñados no pretenden ser una lista completa. Se han escogido por la posibilidad de ser aplicados a lo largo de pocas sesiones y por ser efectivos en muchos trastornos emocionales.
A. Métodos cognitivos:
1. Explorando y explicando el modelo A-B-C
Las terapias cognitivas parten del modelo de que las personas no reaccionan a los acontecimientos en sí mismos, sino al significado que se les otorga a aquello subjetivamente. Una urgencia (punto C) puede ser activada por una serie de acontecimientos multimodales (punto A), que son interpretados subjetivamente mediante significados personales (punto B).
El sujeto evalúa los sucesos de punto A, y su propio trastorno del punto C ("modelo de enfermedad o conciencia de enfermedad"). El terapeuta explora y después explica a su paciente la secuencia de activación de la urgencia, y como sé podría intervenir en ella.
El modelo A-B-C supone que el sujeto de la urgencia está respondiendo a tres cuestiones de significado: "¿Cómo valoro y qué significa para mí lo ocurrido? (Significado de A), ¿Cómo me valoro a mi mismo/a ante todo esto? (Significado de nexo A-C), ¿Qué me está pasando y que significa para mí? (Significado de C) ".
2. Debate cognitivo de exigencias:
Los significados personales pueden adoptar la forma de actitudes inflexibles y exigentes, que predisponen al sujeto a no tolerar el curso de los eventos cuando estos no coinciden con sus metas personales. Ellis y su R.E.C.T proponen identificar esas exigencias, calibras sus consecuencias negativas, diferenciarlas de las preferencias personales y reducir su influencia mediante el uso de su cuestionamiento filosófico (método socrático) y empírico (búsqueda de evidencias).
El cuestionamiento de las exigencias se potencia con otras tareas emocionales (p.e la imaginación racional emotiva, él dialogo de las dos sillas; una con la actitud de exigencia y la otra con la preferencia) y conductuales (p.e el afrontamiento de situaciones que se perciben como intolerantes).
3. Inoculación al estrés
Este procedimiento se emplea para reducir la ansiedad y el estrés de los pacientes ante situaciones concretas. Primero se lista los pensamientos y significados personales asociados a esas situaciones de estrés y ansiedad. Posteriormente se le enseña un procedimiento de relajación. En el tercer paso se elabora una jerarquía de situaciones activadoras y se eligen pensamientos alternativos de afrontamiento de las mismas. El cuarto paso consiste en un ensayo cognitivo-imaginario de la jerarquía desde niveles más fáciles a más difíciles con la relajación y los pensamientos de afrontamiento. El último paso consiste en afrontar las situaciones en la realidad.
4. Diarios personales para comprobar los significados subjetivos
En determinados sujetos puede ser más efectivo comprobar el funcionamiento real de sus significados personales disfuncionales que cuestionarlos mediante el diálogo socrático. Para ello el terapeuta puede diseñar una hoja, donde en su encabezado está escrito el significado disfuncional (p.e "Soy un inepto, todo me sale mal") y debajo del mismo varias columnas de registro de datos en distintas áreas de la vida del paciente (p.e familia, trabajo, amigos, ocio) donde el paciente debe de recoger datos que des-confirmen ese significado. De esta manera el sujeto puede por sí mismo comprobar que sus reglas o significados personales pueden no ajustarse siempre al funcionamiento de su experiencia cotidiana.
5.Psico-educación:
Las terapias cognitivas han otorgado gran importancia a explicar a los pacientes los principios y reglas de sus terapias y procedimientos, buscando la colaboración activa de los pacientes en ellas. En los últimos años se ha añadido también la necesidad de explicarles a los pacientes y sus allegados el conocimiento actual sobre determinados trastornos mentales y el manejo de ciertos factores para su mejor pronóstico. El terapeuta explica y enseña al paciente y familiares a cómo manejar ciertos aspectos del trastorno en cuestión, como el uso-seguimiento adecuado de la medicación, señales de recaída, estilos de comunicación adecuados con el paciente y la resolución de problemas frecuentes.
B. Métodos afectivos:
6. Focalización
Esta técnica se emplea para simbolizar significados de experiencias emocionales que parecen poco claro. Cuando el sujeto presenta un estado de ánimo o situación donde presenta un malestar indeterminado o difícil de definir por el mismo, puede ser invitado a focalizar su experiencia interna. Primero se induce un estado de relajación y tranquilidad, y se invita al sujeto a recorrer sus experiencias internas poniéndose poco a poco en contacto con ellas, sin ponerle nombre. Una vez sumergido y en contacto con estas experiencias, buscará un nombre o adjetivo para las mismas.
Tratará de comparar la simbolización por ese nombre-adjetivo con su misma experiencia, hasta que encaje bien para él. Una vez en este punto y habiendo emergido nuevos significados se puede hacer preguntas sobre los mismos (p.e: "¿Que indica esto sobre mi vida?, ¿Que podría hacer ante esto?, Etc.). El enfoque fue creado por Gendlin dentro de la tradición experiencial de la psicoterapia desarrollado en combinación al uso de imágenes para generar nuevos significados ante experiencias vividas de manera confusa o poco clara.
7. Inducción de escenas cargadas afectivamente
Ensayos cognitivos e imaginarios haciendo describir la escena donde se produjo una reacción o conducta del sujeto de tipo afectivo y relevante, sus sentimientos y sensaciones corporales y la cadena de auto dialogo interno, de manera pausada como a cámara lenta, pueden facilitarle al sujeto la toma de conciencia de los significados otorgados a distintas situaciones donde este ha actuado de manera impulsiva, exagerada o en "acting out".
También se puede regresar en estado de relajación a escenas del pasado relevantes usando el mismo procedimiento, o introducir secuencias de reacciones alternativas y su visualización.
La Imaginación Racional Emotiva usada en las intervenciones de la TREC de Ellis, emplea a fondo la inducción de escenas cargadas afectivamente tanto para la identificación de significados disfuncionales como para sus alternativas, mediante la inducción de reacciones emocionales extremas y posteriormente de otras más moderadas.
Greenberg y cols. Usan la inducción de escenas sobrecargadas afectivamente para facilitar el acceso o conciencia de significados ante reacciones del sujeto vividas como exageradas e impulsivas, sin conciencia del motivo de las mismas.
8. Silla vacía
Se pide al sujeto que se siente en una silla y frente a él está otra vacía, que puede representar a una persona significativa de su vida o también un aspecto distinto de él mismo. Se trata de establecer un diálogo entre ambas partes con el fin de generar y expresar nuevos significados que puedan resolver un conflicto entre los polos contrapuestos del sujeto, desbloquear la expresión de deseos ante auto exigencias personales o elaborar asuntos irresueltos y no terminados del pasado (p.e duelo). El terapeuta puede ofrecer sugerencias para desarrollar los diálogos, pero no interviene en los sentimientos y significados que el sujeto produce.
La silla vacía también puede ser empleada para contraponer significados disfuncionales (p.e una exigencia perfeccionista) con significados alternativos (p.e derecho a cometer errores).
La técnica de la silla vacía fue creada por Perls en su terapia Gestalt. Han sido desarrollados por los modernos enfoques cognitivos-experienciales para afrontar significados y experiencias contrapuestas en las personas de manera vivencial y directa.
C. Métodos somáticos
9. Relajación
Consiste en una serie de ejercicios centrados en la distensión muscular y el control respiratorio adecuado. Hay muchos métodos de relajación. En la clínica el más habitual es el método de Jacobson, centrado en la relajación progresiva muscular, primero tensando y después destensando varios grupos musculares; y el método de Schultz, que se basa en una relajación más mental induciendo sensaciones de calor, pesadez, ritmo cardiaco, etc.
La relajación se emplea en la reducción de la ansiedad, por lo que suele formar parte de las estrategias generales del afrontamiento de los trastornos de ansiedad. También usa con profusión en los trastornos psicosomáticos y el alivio del dolor asociado a enfermedades o ciruja.
10. Hipnosis
La hipnosis supone habitualmente la inducción previa de la relajación, continuada con fijación en sensaciones corporales y sensoriales y la repetición monótona de frases sugestivas. Una variante es la auto hipnosis donde el sujeto aprende a inducirse el mismo el estado hipnótico. Hay muchos formatos de hipnosis (uno de los más famosos es la técnica de Erickson que emplea la hipnosis como intervención paradójica). Las técnicas cognitivas pueden ser asociadas a la hipnosis para ser practicadas como auto instrucciones o significados alternativos. La aplicación de la hipnosis abarca el campo de los trastornos disociativos, los trastornos de ansiedad, el manejo del dolor asociado a enfermedad y ciruja, y otras áreas.
11. Consejo médico
El manejo de distintos trastornos con componentes somáticos, la dieta, nutrición y uso de psicofármacos, suele ser competencia del médico y otros sanitarios. El seguimiento de las prescripciones médicas aumenta cuando el clínico evalúa y conoce el modelo de enfermedad del paciente, el significado subjetivo de esta, y los factores que pueden aumentar su motivación para el seguimiento correcto del tratamiento. Un objetivo básico de la TRE en urgencias relacionadas con el curso de trastornos crónicos (p.e trastorno bipolar) es la psico-educación del paciente en su propia vulnerabilidad personal y su manejo.
12. Psicofármacos como facilitadores
Los psicofármacos pueden reducir la ansiedad, la desorganización del pensamiento y la depresión extrema, facilitando el acceso del sujeto a la psicoterapia. Como afirman Bellack y Siegel la combinación de psicofármacos y psicoterapia es útil siempre que la proporción de las dosis de medicación no interfiera con la motivación, y los procesos cognitivos del sujeto de cara a la psicoterapia, permitiéndole participar en ella.
D. Métodos interpersonales
13. Entrevista y orientación familiar
En determinados casos es importante contar con la evaluación del funcionamiento y apoyo familiar con relación a la urgencia. El paciente y su urgencia pueden formar parte de un problema más global de su sistema familiar, donde el mismo puede estar jugando un papel de paciente identificado para desviar otras cuestiones aún más problemáticas que podrían desestabilizar su grupo de referencia. Por otro lado el estrés familiar y las "emociones expresadas" en el mismo pueden afectar al transcurso y las hospitalizaciones por urgencias de determinados trastornos como la esquizofrenia.
En los casos anteriores habrá que contar con la posibilidad de contar con los familiares implicados, invitando a aquellos interesados a la terapia (no se sostiene la rigidez de todos o ningunos de las antiguas terapias familiares). En estos casos es importante detectar tanto las secuencias de relación entre ellos como los significados que otorgan a la urgencia. En el contexto de la TRE el terapeuta puede proponer intervenciones cortas y focales a los problemas presentados, orientar a la familia (psico-educación) y mostrarle el manejo de ciertos problemas (consejo conductual).
14. Entrevista y orientación de pareja:
El formato de la TRE suele ser más corto de lo que permitiera una terapia de pareja, por lo que las intervenciones en este ámbito son centrar exclusivamente en torno a la activación de la urgencia y su manejo.v
El terapeuta tratará en estos casos de evaluar la relación entre la urgencia y ciertos problemas del funcionamiento de la pareja. Prestará especial atención a los llamados "nudos sistémicos" o secuencias de significados y acciones disfuncionales entrelazadas de la pareja.
Por ejemplo un marido depresivo puede sostener la construcción de significado personal siguiente: "Mi mujer trabaja demasiado y en casa se dedica a los niños. Me dedica poco tiempo a mí", seguido de acciones como decirle a su esposa que trabaje menos y que dediquen más tiempo a salir fuera de casa. La esposa, paralelamente, sostiene el significado siguiente: "Solo quiere estar tranquilo y me ayuda poco en casa con los niños. Quiero descansar los fines de semana en casa", seguido de acciones como decirle a su marido que dedique más tiempo a los niños y a estar en casa los fines de semana. Las acciones y significados de ambos sé refuerzan y retroalimentan mutuamente.
El terapeuta mostraría a la pareja, por ejemplo por esquemas dibujados o por rol playing, el nudo sistémico, y sugiere alternativas al mismo.
15. Consejo conductual para familiares
En casos de problemas infantiles, enfermedades crónicas con situaciones de urgencias y otros trastornos, a menudo la familia solicita o necesita una guía para entender lo que está sucediendo y/o manejar problemas inmediatos. El terapeuta informa y muestra a la familia aspectos del problema y manejo de ciertos ámbitos del mismo. Para ello usa tanto la psico-educación como la guía en estrategias conductuales para la resolución de ciertos problemas. Por ejemplo los padres pueden ser aconsejados en el manejo de las conductas depresivas y de llanto de su hijo, aprendiendo a reforzar diferencialmente ciertas conductas que disminuyan el afecto depresivo. La familia del sujeto psicótico puede ser informada de "como hablarle" al paciente, etc.
16. Observación participante
El psiquiatra interpersonal Sullivan (1953) concedió gran importancia al uso de la relación terapéutica con el fin de evaluar y producir cambios significativos en el paciente. Safran y Segal (1994) han ampliado estas estrategias: La observación participante permite al terapeuta sentir el influjo relacional del paciente y observar como participa en esa relación. Consiste en tres pasos. En primer lugar el terapeuta debe atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción ("¿Cómo me siento ahora con este paciente, que me veo impulsado a hacer?"). En segundo lugar trata de identificar los llamados "marcadores interpersonales", es decir las conductas en la sesión que suscitan sus reacciones, y en tercer lugar trata de desengancharse de ese influjo dejando de emitir respuestas complementarías al esquema interpersonal del paciente y meta-comunicando ese influjo en forma de hipótesis. En la P.C.U se puede emplear la observación participante en el manejo de la urgencia, cuando el paciente parece presentar pautas relacionales disfuncionales que podrían reflejar su esquema interpersonal de relación con otros significativos
E. Métodos conductuales
17. Ensayo, modelado y rol playing
El entrenamiento en habilidades de afrontamiento, incluyendo todas las citadas en los otros métodos multimodales, puede ser más efectivo si el terapeuta hace de modelo progresivo de la tarea a llevar a cabo, hace que el sujeto la repita, instruyéndole en sus pasos, propone acercamientos progresivos a la misma desde paso más fáciles a difíciles, anima y refuerza los progresos, y ambos simulan las escenas donde esas habilidades pueden ser llevadas a cabo.
A veces el ensayo puede ser imaginario (ensayo cognitivo) centrado en el afrontamiento de escenas futuras posibles, o haciendo que este ejecute ciertas conductas en vivo en la sesión (ensayo conductual) al simular una situación representada. Las técnicas psico-dramáticas pueden combinarse perfectamente con el ensayo, modelado y rol playing.
18. Exposición-desensibilización sistemática
La persona puede ser ayudada a afrontar temores y cuestiones subjetivas que le generan ansiedad extrema mediante un acercamiento gradual y jerarquizado a sus temores personales, usando paralelamente él entrenamiento en relajación (desensibilización sistemática). Se elabora una jerarquía de escenas de ansiedad graduadas de menor a mayor grado de malestar, se instruye al sujeto en relajación y se le expone a las mismas imaginariamente o en vivo usando la relajación. Se ha comprobado que la desensibilización sistemática es más efectiva si el sujeto mantiene la escena aunque genere ansiedad y al mismo tiempo relajen la tensión, más que apartarla al primer signo de tensión y relajarse (Goldfried, 1995).
Un método similar al anterior es la exposición. La diferencia con la desensibilización es que aquí el sujeto imagina o se enfrenta en vivo a la escena o situación ansiógena de manera más directa (existen poca jerarquización), hasta que su ansiedad vá disminuyéndose (habituación), sin usar habitualmente la relajación y previniendo (prevención) la respuesta de escape o huida de ellas (que pueden ser también pensamientos distractores.
19. Entrenamiento asertivo-habilidades sociales básicas
Algunos sujetos pueden carecer de las habilidades básicas para tratar con otras personas (p.e iniciar y mantener conversaciones) o exponer sus deseos y opiniones personales de manera directa pero no agresiva (asertividad). En estos casos se suele requerir in enfrenamiento sistemático en asertividad y/o habilidades sociales. En la P.C.U debido a su brevedad, se seleccionan y trabajan las áreas deficientes en estos aspectos de manera puntual con relación a la urgencia. El modelado, el ensayo de conducta y el rol-playing se usa para el entrenamiento en esas habilidades. Una cuestión adicional es detectar los significados personales que la están inhibiendo, y ofrecer puntos de vistas alterativos, como los llamados "derechos asertivos" (Smith, 1977).
20. Asignación de tareas
Las habilidades ensayadas en la consulta se siguen practicando en el domicilio del paciente o en la sala del hospital y sé sugiere su aplicación a determinadas situaciones, de modo que a la vuelta a la siguiente consulta se pueden valorar sus efectos. La finalidad de la asignación de tareas es practicar lo aprendido en la consulta en las situaciones reales, de modo que se facilite el aumento de la confianza del sujeto en sus propios recursos de afrontamiento, sus expectativas de auto eficacia (Bandura, 1984) y/o se exploren significados alternativos a los disfuncionales (Greenberg y cols.1996; Guidano, 1994).
Las tareas pueden ser divididas en su finalidad:
• De cambio: Ejecución de alternativas al problema con nuevos efectos
• De exploración: Invitación a contactar con significados alternativos
2.5. Planeación de las sesiones
La primera sesión
1. Motivo de consulta como modalidad narrativa: punto C
2. Evolución del síntoma principal: punto A cercano
3. Antecedentes personales y familiares: punto A lejano
4. El significado personal de la urgencia: punto B
5. Formulación de la secuencia de activación: Modelo A-B-C
6. La relación terapéutica
7. Contrato terapéutico
Segunda sesión:
1. Resumen del modelo A-B-C
2. Comenzar a trabajar con el punto C
3. Tareas para llevar entre sesiones con el punto C
Tercera sesión:
4. Revisión de tareas del punto Cv
5. Comenzar a trabajar con el punto A
6. Tareas para llevar entre sesiones con el punto A
Cuarta sesión:
7. Revisión de tareas del punto A
8. Comenzar a trabajar con el punto B
9. Tareas para llevar entre sesiones con el punto B
Quinta sesión:
10. Revisión de tareas del punto B
11. Resumen de estrategia de intervención A-B-C
12. Decisión de alta o seguimiento en terapia de formato amplio
A continuación se describen ampliamente las sesiones paso a paso
Primera Sesión
1. Motivo de consulta como modalidad narrativa: punto C
El terapeuta con un enfoque de P.C.U no difiere sustancialmente de otros clínicos cuando inicia su atención a una urgencia psiquiátrica. Recoge el motivo inicial de la consulta preguntando al paciente y a sus acompañantes sobre el problema o trastorno que les trae por el servicio en cuestión. Igualmente indagará sobre su duración, circunstancias vitales de aparición y grado de interferencia en su vida actual.
Desde el enfoque P.C.U se presta especial atención a que modalidad de expresión emplea el paciente y sus acompañantes para expresar el malestar objeto de la urgencia, la modalidad narrativa del síntoma principal motivo de la consulta. Una misma entidad clínica (p.e depresión) puede ser inicialmente expresada incidiendo el paciente en la visión negativa de sí mismo, sus circunstancias y sus expectativas futuras (modalidad cognitiva), o bien incidiendo sobre la pérdida de interés y descenso de la actividad (modalidad conductual), los síntomas de pérdida de apetito, insomnio, etc. (modalidad somática), y así con las otras modalidades. El terapeuta estará atento a la modalidad narrativa (como relata y cuenta su malestar, inicio, circunstancias, etc.) afín de sintonizar al mismo nivel del paciente como puente inicial de contacto con el mismo. Lazarus llama a esta actividad "puenteo".
Los datos del "puenteo" con el síntoma principal y los síntomas secundarios conformaran el punto C, del modelo A-B-C antes reseñado.
Con probabilidad la presencia de signos de psicosis, conductas de agitación o agresión requerirán intervenciones rápidas de contención física o psicofarmacológica al interrumpirse la posibilidad de conversar con el paciente, aun así el terapeuta explicará que estas intervenciones son harán para disminuir el malestar del paciente y ayudarle a manejar sus dificultades.
En la terapia P.C.U se diferencia de las terapias cognitivas, conductuales y constructivistas a más largo plazo en que aquellas se centran en acontecimientos activadores, consecuencias y significados más generales del sujeto y sus circunstancias, y este enfoque se centra casi exclusivamente en los acontecimientos activadores, consecuencias y significados objetos de la urgencia misma. La urgencia presentada puede enmarcarse en problemas más generalizados de la vida del sujeto, y tras su posible resolución requerir una terapia más continuada. También puede darse el caso de que la intervención de urgencia produzca el efecto "bola de billar" y modifique secuencias de malestar más amplias de la vida del sujeto. Para afianzar esta última posibilidad se trabaja con el modelo A-B-C de evaluación e intervención de la P.C.U
2. Evolución del síntoma principal: punto A cercano
Es importante recoger la duración, contexto de inicio y desarrollo del síntoma principal, como también conocer su secuencia de activación en función de sus modalidades predominantes. Para A.A. Lazarus parece que muchas personas tienen "modalidades de detonación" relativamente estables en distintas situaciones vitales. El estudio de la secuencia de activación es relevante para la selección de técnicas apropiadas de tratamiento.
El terapeuta preguntará paciente y/o a sus acompañantes ejemplos específicos de como se pone en marcha las secuencias del malestar objeto de la urgencia. Partiendo de cómo y en qué canal relata el sujeto su malestar le preguntará por ejemplos recientes de en qué circunstancias ocurre, tras que eventos, etc.
Un sujeto relata la presencia de síntomas de ansiedad, sensación de ahogo, taquicardia y temor a un infarto (síntomas de la modalidad somática que sé podrían catalogar como de pánico), tras un conflicto puntual con la pareja (modalidad interpersonal). El terapeuta tendrá una secuencia de activación inicial de tipo interpersonal-somática.
Otro sujeto puede presentar ansiedad y temor intenso (modalidad afectiva) ante sus interpretaciones infundadas y delirantes de ser espiado (modalidad cognitiva). El terapeuta tendrá en este caso una secuencia de activación inicial de tipo cognitivo-afectivo.
Detectar el eslabón modal en que se activa la secuencia de la urgencia (es decir la relación A-C del modelo) es importante de cara a seleccionar los procedimientos de intervención de manejo de la situación desencadenante o precipitante.
3. Antecedentes personales y familiares: punto A lejano
Cuando la circunstancia de la urgencia lo permite, puede ser de utilidad preguntar al sujeto sobre sus experiencias pasadas en su niñez, adolescencia y adultez, la existencia de trastornos mentales en su familia y las relaciones pasadas y actuales entre ellos, con la finalidad de entender la conexión pasado-presente en la que se enmarca la urgencia. Hay que tener en cuenta que el relato del sujeto se hace en términos de los significados personales que este hace de su experiencia, más que en la reminiscencia objetiva de hechos acaecidos.
El recabar datos biográficos y de los familiares permite al terapeuta generar hipótesis de la etiología del trastorno, no solo en el plano de los datos brutos de las experiencias relatadas (p.e la existencia de antecedentes depresivos en la familia) sino también del significado actual que el sujeto otorga a tales experiencias, y su posible conexión con la urgencia. Nos encentraríamos así con una conexión Ap-Aa-C (Acontecimiento pasado-Acontecimiento actual y Consecuencia-Motivo de consulta).
4. El significado personal de la urgencia: punto B
Las terapias cognitivas y constructivistas se interesan por significados personales de ámbito general como las creencias personales generalizadas, los significados del sí-mismo o los estilos de pensamiento distorsionados del sujeto. Aunque la P.C.U puede encaminarse a detectar esos significados, su ámbito de aplicación es más limitado y modesto.
En el caso de la P.C.U interesa recabar tanto el significado de los eventos acaecidos relacionados con la urgencia en su orden-modalidad de activación (punto A reciente) y la misma modalidad de su presentación (punto C reciente).
Tras haber recogido la conexión A-C, el terapeuta indaga al sujeto y sus allegados por los significados de estos dos extremos.
Para recabar información de los significados subjetivos el terapeuta se puede valer de varios métodos cognitivos:
(1) Preguntar sobre las atribuciones del malestar presentado, a que causas atribuye su malestar.
(2) Escuchar las opiniones valorativas espontáneas del sujeto de lo acaecido y su malestar.
(3) Preguntarle sobre sus pensamientos y significados al respecto de lo acaecido y su malestar, que le hace pensar eso, que se le pasa por su cabeza, y que significa para él/ella.
(4) Usar procedimientos imaginativos de hacer pasar en modo ralentizado el evento y sus consecuencias preguntando por el diálogo interno que se produce al simular la secuencia A-C.
(5)Usar procedimientos experienciales para activar significados de difícil acceso consciente, como el uso de la focalización, la silla vacía o el rol-playing psico-dramático.
(6) Estando atento a cambios de humor en las sesiones, y otros indicadores como gestos-posturas repetitivos, cambios de la voz, vestimenta, etc.; preguntando entonces por sus pensamientos-sentimientos en ese momento señalando lo observado.
(7) Estando atento a los propios sentimientos del terapeuta en la misma sesión, su carácter e intensidad, de modo que los conecte con el transcurso de la relación terapéutica en curso y los actos de su paciente que parecen haberlo generado. El terapeuta expresa sus sentimientos y la conducta observada de su paciente con los que parece ir conectado, preguntando a su paciente sobre cómo se siente y que piensa en ese momento ("observación participante"). Por ejemplo: "Tengo la impresión de que usted está siendo muy reservado conmigo en este momento. ¿Coincide esto con lo que usted siente y piensa en este momento?".
5. Formulación de la secuencia de activación: El modelo A-B-C
Los datos recogidos durante la primera entrevista proporcionan la información suficiente para iniciar la terapia P.C.U. La modalidad preponderante de expresión de la urgencia conforma el punto C del modelo A-B-C. Los acontecimientos activadores inmediatos (y los históricos como contexto longitudinal) según su modalidad u orden de disparo conforman el punto A del modelo A-B-C. Los significados personales tanto sobre el punto A, como del punto C, se refieren al punto B del modelo A-B-C de la P.C.U.
Una vez que el terapeuta tiene los datos A-B-C ya tiene una información suficiente para iniciar la psicoterapia cognitiva de urgencia.
Habitualmente, cuando se trata de casos graves, como una psicosis aguda, es habitual comenzar reduciendo el punto C de reacción excesiva o disfuncional, por ejemplo mediante fármacos y eventualmente retirando al sujeto de su medio o estresores, punto A, mediante su ingreso en un espacio de seguridad para él y las personas de su entorno (p.e unidad hospitalaria de psiquiatría). Una vez reducido el grado excesivo de la urgencia, se pueden abordar tanto el modal de activación estresor como los significados personales implicados.
La secuencia habitual de trabajo terapéutico suele ser por lo general, aunque no siempre, comenzar trabajando con la reducción del malestar en el punto C (según su modalidad), a continuación afrontando el primer eslabón de activación de la urgencia en su punto A (según su modalidad), y por último los aspectos de significado personal, en su punto B.
Secuencia de intervención habitual: C A B
6. La relación terapéutica
Al ser la P.C.U una terapia de urgencias y a corto plazo suele adoptar un rol más directivo y psico-educativo que otras terapias a más largo plazo. Es posible que el terapeuta comparta su formulación A-B-C con el paciente y familiares y le sugiera las pautas de intervención a seguir. Este rol es habitual ya en el modelo médico y la terapia cognitiva-conductual en general. La mayor dificultad del mismo se encuentra con pacientes poco colaboradores que pueden estar obteniendo ciertos beneficios de su trastorno, con escasa "conciencia de enfermedad" o con problemas de personalidad asociados.
El terapeuta debe estar atento a las dificultades antes adoptadas e intentar adoptar su estilo de intervención a esos casos. A mayor reactancia o resistencia del paciente, es deseable adoptar un estilo menos directivo y más exploratorio, proponiendo la secuencia de intervención como propuestas que han funcionado en otros pacientes, pidiendo la opinión del paciente, usando periodos de prueba, y especialmente estando atentos a sus propias reacciones emocionales-conductuales y significados personales de "contratransferencia" en la relación terapéutica. Si el terapeuta se detecta en el mismo esas dificultades puede auto aplicarse las mismas intervenciones de la P.C.U.
7. Contrato terapéutico
El terapeuta expone al paciente al final de la primera sesión de evaluación la hipótesis A-B-C y la posible secuencia de intervención para intentar manejar la urgencia mediante cinco sesiones de 45 minutos. Añade que en la última sesión se puede decidir el alta del paciente o la continuación de su trabajo en un formato de terapia más extenso ya no tan solo centrada en la urgencia. Si el paciente accede sé continua ya en la misma primera sesión con las intervenciones iniciales (habitualmente centradas en los extremos A-C). Si el paciente rechaza el formato de terapia sé evalúa la posibilidad de otras intervenciones-terapeutas alternativos, como un enfoque centrado más en él diagnostico de los síntomas-C y de tipo más médico-psicofarmacológico.
El terapeuta da opción al paciente de elegir o rechazar el formato de terapia P.C.U.
Segunda sesión
En la segunda sesión se vuelve a resumir los datos obtenidos en la primera sesión del modelo A-B-C y se elige con los pacientes las intervenciones dirigidas al trabajo con el modal de expresión del mismo malestar de urgencias, el punto C.
El terapeuta debe mostrar al paciente la modalidad elegida de intervención sus objetivos y su procedimiento. Para ello explica al paciente las técnicas o estrategias de intervención elegidas, incluso actuando el mismo de modelo de cómo llevarlas a cabo, pidiendo al paciente su parecer, y si está de acuerdo pidiendo que este la lleve a cabo en el aquí de la consulta, corrigiendo sus dudas y modelando su ejecución.
Es deseable que el terapeuta y paciente use los juegos de papeles (rol-playing) para simular el manejo de los problemas de urgencias presentados en el punto C, intercambiando a menudo las dudas del procedimiento y sus ajustes.
También es conveniente dar al paciente recordatorios de las tareas de manejo del punto C, ya sea por escrito o recogida por medios audiovisuales (p.e casete de video o audio). Terapeuta y paciente acuerdan la cita de la próxima sesión y cuando, en qué ocasiones y cuantas veces es deseable llevar a cabo las tareas del punto C.
Es deseable terminar la sesión pidiendo al paciente un resumen de lo tratado, sus opiniones y dudas al respecto; y ofreciendo información correctora, si es el caso, de las mismas.
Tercera sesión
La tercera sesión comienza preguntando al paciente por la evolución de los problemas del punto C, y sé continua con la exploración de las tareas y sus efectos sobre ese punto.
Es importante recoger ejemplos del propio paciente y sus allegados de como se ha abordado el malestar de urgencia, y las dificultades habidas en ello. Se refuerzan los progresos, y se exponen alternativas a las dificultades habidas. Si las estrategias de abordaje del punto C han surgido efecto, al menos reduciendo el malestar inicial, se pasa a trabajar el punto A de la secuencia de activación. Si no ha habido progresos suficientes sé evalúan los factores que han podido intervenir en ello, se proponen vías de solución o nuevas estrategias. Es deseable aún en este caso introducir las estrategas de trabajo con el punto A, e integrarlas con la del punto C. De nuevo el terapeuta modela las nuevas estrategas, usa el rol-playing y pide el feedback del paciente.
La sesión termina con la propuesta de tareas para el abordaje del punto A y de repaso con las del punto C. Se ofrece de nuevos resúmenes por escrito o medios audiovisuales.
Cuarta sesión
En esta sesión se revisan las tareas propuestas para el abordaje del punto A de la secuencia de activación de la urgencia. Posteriormente se ensayan nuevas tareas para abordar los significados personales respecto al punto A-C.
Respecto al trabajo con los significados del punto A-C, el terapeuta puede elegir varias opciones:
1. Opción de la T.R.E de Ellis: Si los significados tienen un carácter de exigencias, se modela la diferencia exigencia versus preferencia, y como debatir las propias exigencias. Se prepara con el sujeto un resumen del debate de las exigencias detectadas, las alternativas preferenciales, y como ensayar (ensayo cognitivo) induciendo imaginariamente la escena de activación, o representándola por rol-playing psico-dramático y representando su afrontamiento primero mediante las exigencias, y después mediante las preferencias. Un procedimiento similar es la Imaginación Racional Emotiva.
2. Opción de la inoculación al estrés de Meichenbaum: Igualmente se induce la escena imaginariamente o por rol-playing, y se van recogiendo y anotando los pensamientos del sujeto en ellas. Posteriormente se proponen una serie de pensamientos de afrontamiento alternativos a los recogidos, que se escogen de una lista por el sujeto y se ensañan de nuevo ante las escenas de activación de la urgencia, junto a ejercicios de relajación-respiración.
3. Opción de la terapia cognitiva de Beck con los significados personales: Se propone al sujeto experiencias estructuradas para comprobar la validez de sus significados personales sobre la base de experimentos personales de contraste de evidencias. Los llamados "diarios personales" pueden servir a este propósito (p.e el sujeto lleva in diario del funcionamiento de la creencia de ser un inepto y va anotando su funcionamiento en varias áreas de su vida cotidiana).
4. Opción de las terapias cognitivas constructivistas y experienciales: El sujeto puede presentar dificultad para articular los significados de la situación desencadenante y de su propio malestar. El terapeuta puede usar las técnicas constructivistas y experienciales para articular nuevos significados alternativos, como la focalización ("focusing") de Gendlin.
La sesión termina nuevamente pidiendo al sujeto feedback de su entendimiento, y diseñando las tareas para casa con el punto B. Puede ser necesario el trabajo paralelo con tareas de los puntos A-C.
5. Opción de psico-educación: En muchos trastornos psiquiátricos y sus urgencias puede ser esencial lograr que el paciente tenga una mayor conciencia de enfermedad, de su vulnerabilidad y su manejo. En estos casos el terapeuta informa y forma al paciente y sus allegados en la detección del trastorno, las situaciones de riesgo para el mismo y su manejo. Las estrategas de psico-educación son más efectivas cuando se ensayan y modelan con el propio paciente y allegados y se hace un seguimiento de las mismas.
Quinta sesión
La última sesión se dedica a repasar todo el trabajo propuesto en las sesiones anteriores y los progresos y dificultades hallados en ellos.
La sesión comienza revisando las tareas cognitivas con el punto B, y las adicionales, si es el caso, con los puntos A-C.
Se dedica parte de la sesión a integrar todas las tareas en una secuencia alternativa de manejo de la secuencia de activación de la urgencia. De nuevo puede ser útil el modelado, ensayo imaginario y por rol-playing de la secuencia alternativa. La secuencia alternativa puede ser resumida por medio escrito o audiovisual.
Al término de la sesión se decide con el sujeto la necesidad de un tratamiento más prolongado o el alta.
El alta no se decide siempre en la P.C.U por una total desaparición de los síntomas objetos de la urgencia, ya que muchas de las urgencias psiquiátricas pueden conformar las llamadas "exacerbaciones" o "recaídas" de cuadros más crónicos (p.e un trastorno bipolar). El objetivo es dotar al sujeto de estrategias de afrontamiento de sus dificultades, de modo que este experimente al menos un mejor manejo de los problemas que han motivado la urgencia y de otros similares. Las estrategas desarrolladas pueden ser usadas e integradas en las terapias más prolongadas, cuando la urgencia ha desaparecido o ha disminuido, pero el sujeto tiene una vulnerabilidad o trastorno más crónico.
3. CONCLUSIONES
Como se puede ver en el presente trabajo a Sigmund Freud se le reconoce el merito de haber iniciado la psicoterapia moderna, la técnica revolucionaria de Freud originó un solo de avances en psicoterapia. Del psicoanálisis nacieron algunas versiones pues los seguidores de Freud diseñaron sus propios sistemas.
En la actualidad en la triada terapéutica (terapeutas tratamiento cliente) la mayor diversidad se observa entre los clientes. Pues por desgracia parece ser que mucha gente que necesita recibir terapia no la recibe por diversos motivos princiaplmente la falta de un seguro médico y el costo. Otro es el “estigma de recibir un tratamiento de salud mental” que por desgracia para muchos el tramiento equivale a administar una debilidad personal (Weiten, 2006, pág. 609).
Por ello la importancia de la Psicoterapia Breve como opción a un tratamiento de psicológico que no requiere mucho tiempo ni dinero y en donde el paciente pueda verse en forma integral, ya que como bien apunta Rubén Armendariz, “Cuando una afeccción recibe un tratamiento exclusivamente médico, la enfermedad queda definida como un evento enteramnete corporal y ya no se investiga” (Armendariz, 1999)
De ahí que cualquier intervencion será insuficiente si se ha desvinvulado el sintoma de su contexto, el cual puede ser decisivo para su persistencia.
Paradojicamente “el método del tratamiento es unfactor crucial para el sostenimiento e “incurabilidad” de la afección, no tanto por que la enfermedad se aincurable, sino por que se ha cerrado la visión de intervención, limitándose a un tratamiento equivocado o parcial, cerrando la posibilidad de una recuperacion plena.
Por ello la importancia del psicoterapeuta, ya que el curso que tome en determiando momento una afeccción estará influido en gran parte por la acutitud de quien diagnostica la enfermedad y la forma en que intenta remediarla.
El manejo de la actitud y de los pensamientos tanto del terapeuta como del cliente deberan ser considerados en todos momentos, pues como bien reza un antiguo proverbio:
Si quieres saber cómo fueron tus penasmientos de ayer mira tu cuerpode hoy.
Si quieres saber cómo será tu cuerpo de mañana, mira tus pensamientos de hoy
(Citado en Armendariz, 1999)
REFERENCIAS
Armendariz, R. (1999). PNL Sanando Heridas Emocionales. . México: Pax.
Bellak, L. (1993). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (2a. ed.). (G. Padilla, Trad.) México, D. F., México: Pax.
Bellak, L., & Small, L. (1980). Psicoterapia Breve y de Emergencia. México: Pax.
Calvo, M. (12 de 01 de 2009). Origenes filosóficos de la TREC. Recuperado el 5 de junio de 2010, de Asociación de Terapia Racional Emotiva : http://asociacion-trec.blogspot.com/2009/01/orgenes-filosficos-de-la-trec.html
Ellis, A., & Abrahms, E. (2005). Terapia Racional Emotiva. México: Pax.
Galimberti. (2007). Diccionario de Psicología. México, D. F.: Siglo XXI.
Psicoativa. (s.f.). Psicoactiva. Recuperado el 10 de 04 de 2010, de http://www.psicoactiva.com/diccio/diccio_o.htm#letra_p:
Ruíz, J. I. (10 de octubre de 2002). psicología-online. Recuperado el 4 de Junio de 2010, de http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Urgencia/urgencia1.htm:
Ruíz, J. y. (1999). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona: ESMD-UBEDA.
Weiten, W. (2006). Psicología Temas y variaciones. México: Thomson.
ANEXOS
EJERCICIO DE CUESTIONAMIENTO DE CREENCIAS
(RUIZ, 2002)
(RUIZ, 2002)
NOMBRE : FECHA:
A continuación le presentamos tres creencias que suelen compartir muchas personas en el mundo. Le suguiero que usted razone si le parecen adecuadas y razonable. Por favor escriba sus respuestas.
CREENCIA Nº1: "DEBO DE TENER ÉXITO FORZOSAMENTE EN TODO LO QUE ME PROPONGA"
1) ¿LE PARECE RAZONABLE?. ARGUMENTE SU RESPUESTA
2) ¿A QUE CONDUCE CREER ESO? ¿QUE CONSECUENCIAS PUEDE TENER?
3) SI ESA CREENCIA LE PARECE INADECUADA, ¿COMO SE LE OCURRE ACTUAR CONTRA ELLA?
CREENCIA Nº2: "LA GENTE TIENE QUE TRATARME FORZOSAMENTE BIEN Y JUSTAMENTE"
1)¿LE PARECE RAZONABLE?. ARGUMENTE SU RESPUESTA
2) ¿A QUE CONDUCE CREER ESO? ¿QUE CONSECUENCIAS PUEDE TENER?
3) SI ESA CREENCIA LE PARECE INADECUADA, ¿COMO SE LE OCURRE ACTUAR CONTRA ELLA?
CREENCIA Nº3: "LA CONDICIONES DE MI VIDA DEBEN FORZOSAMENTE SER FAVORABLES Y PODER ASI CONSEGUIR LO QUE DESEO"
1)¿LE PARECE RAZONABLE?. ARGUMENTE SU RESPUESTA
2) ¿A QUE CONDUCE CREER ESO? ¿QUE CONSECUENCIAS PUEDE TENER?
3) SI ESA CREENCIA LE PARECE INADECUADA, ¿COMO SE LE OCURRE ACTUAR CONTRA ELLA?EVALUACION CLINICA T.R.E.C V.1.0
(RUIZ, 2002)
(RUIZ, 2002)
NOMBRE: FECHA-
DIAGNOSTICO CIE/DSM : SOFISTICACION : B-M-A
1.PROBLEMAS EMOCIONALES PRESENTADOS: PUNTO C
| 1.Cogniciones, emociones y conductas saludables detectadas: 2.Problemas prácticos presentados: 3.Cogniciones, emociones y conductas no saludables. Interferencia en el manejo de los problemas prácticos: 4.Consecuencias no saludables -Primárias: -Secundárias: |
2. ANTECEDENTES IMPORTANTES DE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES : PUNTO A
| 1.Acontecimientos activadores actuales externos o internos de los problemas emocionales: 2.Percepción y actitud del cliente ante los acontecimientos activadores: 2.1.Probables distorsiones de la evidencia. Ejemplos : 2.2.Probables caréncias y déficits en su afrontamiento. Ejemplos: 2.3.Probable actitud de no aceptación de los eventos . Ejemplos: 3. Principal meta personal implicada en el asunto problemático: (Aprobación, Exito, Bienestar, etc) |
3. SISTEMA DE CREENCIAS DISFUNCIONALES IMPLICADAS: PUNTO B
| 1.Creencias disfuncionales primárias implicadas: 1.1.Exito: 1.2.Injusticia: 1.3.B.T.F: 2.Creencias disfuncionales secundárias implicadas: 2.1.Tremendismo o Catastrofismo: 2.2.Insoportabilidad: 2.3.Condena global: 3.Otras creencias disfuncionales implicadas: 4.Métodos usados para identificar las creencias disfuncionales : Deduccción ( )----------Preguntas ( )----------Autorregistros ( )----------Tests/Custionarios ( ) |
4. Otros tratamientos paralelos actuales : Médicos, Psicológicos o Sociales
| |
CUESTIONARIO A-B-C PARA EL DIAGNOSTICO PSICOLOGICO T.R.E.C V.1.0
(RUIZ, 2002)
(RUIZ, 2002)
SU NOMBRE: LA FECHA:
PUNTO A: A lo largo de la vida nos enfrentamos a distintas situaciones molestas y adversas. A continuación le presentamos una lista de estas situaciones. Marque con una (X) la presencia actual de las mismas en su vida. Si esa situacion no le afecta deje el espacio en blanco ( ).
1.Sufro el rechazo, la desaprobación, la crítica o la indiferencia de personas que me importan....... ( )
Si ha marcado esto especifique de quien/es se trata y que le hace/n
Si ha marcado esto especifique de quien/es se trata y que le hace/n
2.He perdido a seres queridos (por muerte, separación, etc.).......( )
Si ha marcado esto especifique de quien/nes se trata y que ha ocurrido
Si ha marcado esto especifique de quien/nes se trata y que ha ocurrido
3.Estoy viviendo situaciones adversas relacionadas con problemas afectivos, de relación de pareja, familiar o social .......( ).
Si ha marcado esto especifique de que situaciones se trata
Si ha marcado esto especifique de que situaciones se trata
4.He sufrido o estoy sufriendo fracasos en mi trabajo, negocios o estudios.......( )
Si ha marcado esto especifique de que fracasos se trata
Si ha marcado esto especifique de que fracasos se trata
5.Observo que no estoy consiguiendo mis objetivos, metas o intereses laborales, profesionales o de estudio.......( )
Si ha marcado esto especifique de que objetivos metas o intereses no logrados se trata
Si ha marcado esto especifique de que objetivos metas o intereses no logrados se trata
6.Tengo otros problemas laborales, económicos o de estudio.......( )
Si ha marcado esto especifique de que se trata
Si ha marcado esto especifique de que se trata
7.Vivo situaciones cotidianas que me sacan de mis casillas o tolero muy mal.......( )
Si ha marcado esto especifique de que situaciones se trata
Si ha marcado esto especifique de que situaciones se trata
8.Sufro de una enfermedad, incapacidad o dificultad o aspecto físico que tolero muy mal.....( )
Si ha marcado esto especifique de que se trata
Si ha marcado esto especifique de que se trata
9.Anote aquí otras situaciones que tolera poco, aguanta poco o soporta muy mal
10. Anote aquí otras situaciones que vive con mucho malestar o no acepta, y que no ha anotado en los puntos anteriores
PUNTO C: Las personas reaccionamos y actuamos de diferentes formas a los inconvenientes, adversidades y malestares de la vida; mostrando determinadas emociones, pensamientos y conductas de mayor o menor intensidad y consecuencias. Marque con una (X) la presencia de las mismas en la actualidad, o dejelas en blanco si esas no son sus reacciones o acciones ( ). Para ello trate de relacionarlas con los acontecimientos que señaló antes en el punto A
1. Mi estado de ánimo es solo de tristeza sin llegar a ser muy depresivo ( )
2. Mi estado de ánimo es mucho mas fuerte y profundo que la tristeza, yo diría que es depresivo ( )
3.Me siento inquieto/a y preocupado/a, pero sin que eso me lleve a estar ansioso/a o note una angustia muy importante ( )
4.Me siento inquieto/a y preocupado/a hasta el extremo de experimentar ansiedad, malestar corporal o angustia importante ( )
5.Me siento dijustado/a y enfadado/a, pero sin llegar a perder facilmente el control o llegar a la ira o cólera fuerte ( )
6.Me siento fuertemente enfadado/a, colerico/a e irritado/a con facilidad y con facilidad para discutir y pelearme fuertemente ( )
7.Me inquieto y preocupa algo la reacción de la gente hacia mi, pero sin llegar a evitar o huir de esas esas personas ( )
8.Me siento avergonzado ante determinadas personas y tiendo facilmente a evitarlas o escapar de su presencia ( )
9.Tengo dudas sobre la intención de otras personas hacia mi, pero no es algo que me preocupe o inquiete en exceso ( )
10.Tengo muchas dudas y sospecho facilmente sobre la intención de otras personas hacia mi y me suelo poner por eso facilmente a la defensiva ( )
11.A veces siento que mis reacciones son extrañas pero se me pasa de momento ( )
12.Siento que fuerzas extrañas y sobrenaturales estan produciendo mis reacciones extrañas ( )
13.En alguna ocasión he creido notar sensaciones o percepciones extrañas, pero he comprobado que eran irreales facilmente ( )
14.Suelo experimentar sensaciones o voces extrañas en mi cabeza que considero reales ( )
15. Sufro de achaques físicos como dolor de cabeza, molestias de estómago u otras sensaciones físicas que veo relacionadas con el estrés o la tensión que vivo ( )
16. Últimamente estoy bebiendo o consumiendo tabaco u otra droga de manera peligrosa para mi salud o mis relaciones ( )
17.Tengo miedo a perder el control de mis actos o volverme loco/a ( )
18.Facilmente me meto en discusiones o peleas con personas cercanas ( )
19.Suelo experimentar pensamientos obsesivos o conductas repetitivas que sé que son irracionales pero que no puedo evitarlas ( )
20. Anote aquí otros síntomas, conductas o reacciones problemáticas que se venga observando y que no se han recogido en los puntos anteriores
PUNTO B: Las personas suelen adoptar determinadas actitudes ante los acontecimientos, adversidades y retos de la vida . A continuación se presentan una serie de actitudes que usted puede estar tomando ante distintos acontecimientos y sobre la manera de perseguir determinados deseos, metas o propósitos de la vida. Anote el grado de acuerdo con esas actitudes usando la siguiente escala :
0-No creo que adopte esa actitud, 1-Solo pocas veces adopto esa actitud, 2-Bastantes veces adopto esa actitud, 3-Casi siempre adopto esa actitud
1-Deseo tener éxito en las cosas que me propongo, y aunque me desagrada fracasar , acepto y tolero mis fracasos o errores ( )
2-Me exigo tener éxito en las cosas que me propongo y tolero muy mal mis fracasos y errores ( )
3-Deseo agradar y tener el reconocimiento o afecto a la gente que me importa, y aunque me desagrada el rechazo o la crítica la acepto y la tolero ( )
4-Me exigo agradar y tener el afecto o reconocimiento de la gente que me importa y tolero muy mal que me rechazen o critiquen ( )
5- Deseo ser tratado/a con respeto y de manera correcta y me desagrada que no sea así, aunque tolero que la gente tiene derecho a no hacerlo así ( )
6-Exigo ser tratado/a con respeto y de manera correcta y no tolero ni soporto que la gente no me trate como es debido ( )
7-Desearía tener una situación más comoda o mejor a nivel de salud, aspecto, dinero o amor, y aunque me desagrada no conseguir esto, lo suelo aceptar y tolerar ( )
8-Me exigo tener una situación más cómoda o mejor a nivel de salud, dinero o amor; y no soporto la idea de no conseguir esto ( )
9-A menudo tengo la sensación de que hay o pueden llegar a suceder muchas cosas desagradables e incómodas en mi vida, pero que en general las soporto o acepto y no las veo como extremadamente catastróficas u horrorosas ( )
10-A menudo tengo la sensación de las cosas desagradables e incómodas de mi vida, o los peligros que puedan ocurrirme , los suelo valorar como horrorosos o catastróficos ( )
11-Por lo general ante los inconvenientes de mi vida suelo adoptar la actitud de mejorarlos si puedo o soportarlo y aceptarlos lo mejor que pueda ( )
12-Por lo general ante los inconvenientes de mi vida suelo adoptar la actitud de que no puedo hacer nada para cambiarlos, ni los soporto, ni los acepto ( )
13-Suelo diferenciar mi valor como persona de las cosas que hago bien o mal, de modo que cuando hago algo mal me digo "eso que hice estuvo mal" pero sin caer en criticarme globalmente a mi como persona, sin pensar en cosas del estilo "soy inepto/a, soy un fracasado/a, imbecil..etc" ( )
14-Suelo criticarme globalmente como persona cuando cometo errores o me salen las cosas mal, diciendome a mi mismo/a cosas del estilo de "imbecil, inutil, fracasado/a, idiota" o cosas parecidas ( )
15-Suelo juzgar las acciones de las personas sin caer en juzgarlas a ellas como totalmente buenas o malas adecuadas o inadecuadas ( )
16-Suelo juzgar a las personas como buenas o malas, adecuadas o inadecuadas por las cosas que hacen o por como actuan ( )
17-Suelo creer que las cosas de mi pasado me han hecho ser como soy y que es muy poco posible que yo cambie de verdad ( )
18-Suelo creer que los acontecimientos externos, las desgracias y adversidades que he sufrido son la causa de mis problemas y no tanto la actitud que yo tomo ante ellos ( )
19-Suelo creer que aunque me hayan afectado y me estén afectando las situaciones negativas de mi vida, lo realmente importante es como yo me las tome, mi actitud ante ellas ( )
20-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Todo me sale mal", "Nunca seré capaz ..", "Siempre me ocurre igual" ( )
21-Pensamientos frecuentes que tengo son: "Sé lo que piensas de mi realmente aunque hagas o aparentes eso" ( )
22-Pensamientos frecuentes que tengo son : "No aguanto", "No lo soporto" ( )
23-Pensamientos frecuentres que tengo son : "Solo me pasan cosas malas", "Soy un inutil o debil", "Soy un fracasado/a" ( )
24-Pensamientos frecuentes que tengo son : "¿Y si pasa eso o me ocurre eso malo?" ( )
25-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Se que no le gusto aunque no me lo dice claro" ( )
26-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Yo soy el responsble de todo esto" ( )
27-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Es injusto que me traten así" ( )
28-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Si me siento mal es que soy inadecuado/a o incapaz" ( )
29-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Si el/ella cambiara entonces esto sería mejor" ( )
30-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Inutil", "Fracasado", "Tonto" o parecidos ( )
31-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Es por mi culpa", "Yo soy el/la culpable" ( )
32-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Deberia de....", "No deberia..." ( )
33-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Tengo razon", "Yo llevo la razón" ( )
34-Pensamientos frecuentes que tengo son : "Algun día tendré mi recompensa por lo que sufro" ( )
RESUMEN DE LA EVALUACION T.R.E.C----NO ESCRIBA NADA EN ESTOS RECUADROS
| ACONTECIMIENTOS (A) | CREENCIASY P.AS (B) .B.is mas intensas: .P.A mas frecuentes: .B.rs mas intensas: | CONSECUENCIAS (C) .Consecuencias negativas saludables: .Consecuencias negativas no saludables: --Emocionales: --Conductuales: --Cognitivas: --Somáticas: |
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